TİP 1 DİYABET SENSÖR BAŞVURU FORMU

BİLGİLENDİRME

Kimler Başvurabilir?

Aşağıdaki şartları sağlayan öğrenciler başvurabilir:

Değerlendirme ve Öncelik Durumları

Sensör desteği 100 kişi ile sınırlandırılmış olup komisyon değerlendirmesi sonucunda; aşağıdaki özel durumlara sahip öğrencilere öncelik verilecektir.

*Bu durumlar Resmi belgelerle ibraz edilmelidir.  

 

TC KİMLİK NO
Adı-Soyadı
E-POSTA
TELEFON

Doğum Tarihi

Cinsiyet

Adres

İkamet

İl

İlçe

Eğitim Bilgileri

Üniversite

Fakülte / Yüksekokul

Bölüm

Sınıf

Öğrenim Türü

SAĞLIK BİLGİLERİ

Tip 1 Diyabet Tanı Tarihi

Sağlık Kurulu Raporu Var mı

Sürekli Kullandığı Tedavi / Cihaz

(varsa)

AİLE BİLGİLERİ

Anne Adı-soyadı

Anne TC

Anne Doğum Tarihi

Anne hayatta mı?

Baba Adı-soyadı

Baba TC

Baba Doğum Tarihi

Baba hayatta mı?

SOSYAL DURUM

Bu durumlar Resmi belgelerle ibraz edilmelidir. (PDF olarak eklenmesi gerekmektedir)

Şehit / Gazi Çocuğu

Aynı Hanede

Sosyal Durum Açıklama

(varsa)

GELİR DURUMU

Hanedeki Kişi Sayısı

Hanede Çalışan Kişi Sayısı

Ailenin Aylık Toplam Geliri

Sosyal Yardım Alıyor mu

Alınıyorsa Türü

burs, yardım, maaş vb

GEREKLİ BELGELER

Ekte istenilen belgelerin elden veya posta yolu ile; Bursa Büyükşehir Belediyesi Sağlık İşleri Dairesi Başkanlığı Zafer Mah. Ankara Yolu Cad.No.1 Osmangazi/BURSA adresine iletilmesi gerekmektedir.

  • Kimlik Belgesi
  • Aktif üniversite öğrenci belgesi (E-Devlet barkodlu)
  • Tip 1 diyabet tanısını gösteren sağlık kurulu raporu
  • Yerleşim Yeri (İkametgah) Belgesi (E-Devlet barkodlu)
  • SGK müstehaklık sorgulama belgesi (E-Devlet barkodlu)
  • Vukuatlı nüfus kayıt örneği (E- devlet barkodlu)

    • VATANDAŞ AÇIK RIZA VE İZİN TERCİHİ METNİ

    VERİ SORUMLUSU 
    Veri Sorumlusu: Bursa Büyükşehir Belediye Başkanlığı (“Belediye”) 
    Adresi: Zafer Mh. Ankara Yolu Cd. C Blok No:1 PK:16270 Osmangazi / BURSA
    Telefon: 444 16 00
    KEP Adresi: bursabuyuksehir.genelevrak@hs03.kep.tr

    KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI AÇIK RIZA VE İZİN TERCİHİ – VATANDAŞ
    •    Bu metni onaylayarak, Bursa Büyükşehir Belediyesi ile paylaştığınız ya da Bursa Büyükşehir Belediyesi tarafından toplanan kişisel verilerinizin işlenmesine, duyuru ve tanıtımlar için tarafınıza SMS veya e-Posta gönderilmesine izin vermiş olacaksınız. 
    •    Bursa Büyükşehir Belediyesi ile paylaştığım, eş, yakın ve çocuklarım gibi 3. kişilere ait kişisel verilerin Bursa Büyükşehir Belediyesi tarafından işleneceği konusunda ilgili 3. kişileri bilgilendirdiğimi ve onaylarını aldığımı taahhüt ederim.